Rückenschmerz

Chronische Rückenschmerzen

Epidemiologie

Rückenschmerzen sind in Deutschland häufiger als in den meisten anderen Ländern. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 80%, die Punktprävalenz etwa 40% (Raspe und Kohlmann 1993).

Rückenschmerzen gelten als “Volkskrankheit”, die dadurch bedingten Kosten steigen ständig an, insbesondere die indirekten Kosten (Arbeits-, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit). Die jährlichen Kosten werden in Deutschland auf 15-17,5 Mrd. EUR beziffert, es resultieren 3,7 Mill. Fälle von AU, 75,5 Mill. AU-Tage und über 50000 Frühberentungen (18% aller Frühberentungen) (13).

In unserer Diagnosestatistik Arbeitsunfähigkeit haben wir bereits festgestellt, dass Rückenschmerzen (als LWS-Syndrom, Lumbago, Lumbalgie, Wurzelreizsyndrom und andere bezeichnet) den Hauptteil der bewegungsapparat-bedingten Arbeitsunfähigkeitsursachen im Jahre 2005 ausmachten, ebenso bei (13).

Bei einer Befragung litt jeder dritte deutsche Erwerbstätige innerhalb der letzten sieben Tage unter Rückenschmerzen. Die 1-Jahresprävalenz betrug 60%. Akademiker- und Führungstätigkeiten sowie Fertigungsberufe mit geringen körperlichen Belastungen zeigten weniger Rückenschmerzfälle als körperlich anstrengende Tätigkeiten in einseitiger Haltung, mit Heben und Tragen schwerer Lasten und ungünstigen Umgebungs- und Witterungseinflüssen (17).

Es halten sich zahlreiche Mythen um den Rückenschmerz (7):

• Bandscheibenvorfälle müssen immer operativ angegangen werden
• Die meisten Rückenschmerzen entstehen durch schweres Heben
• Rückenschmerzen führen immer zu Arbeitsunfähigkeit
• Jeder Patient mit Rückenschmerzen muss geröntgt werden
• Bettruhe ist die wichtigste Maßnahme

Einteilung der Rückenschmerzen:

akute Schmerzen	subakute Schmerzen	chronische Schmerzen
Bis 1 Monat	2-3 Monate	über 3 Monate

Spezifische Rückenschmerzen (10%) lassen sich auf geklärte Ursachen zurückführen (spondylär, extraspondylär), sie können dann

• diskogen (Bandscheibe 90%)
• neurogen (Nervenreizung)
• myogen (muskelbedingt)
• arthrogen (von Gelenken herrührend)

sein.

Die vielzitierte “Bandscheibe” ist daher nur bei etwa 9% aller Rückenschmerzpatienten ursächlich. Bie den übrigen 91% macht daher auch die Behandlung einer Bandscheibenveränderung keinen Sinn. 90% der Schmerzen bleiben bezüglich der Ursache ungeklärt. Diese Tatsache relativiert auch die Bedeutung umfangreicher bildgebender Diagnostik, die letztlich nur bei einem kleinen Bruchteil aller Betroffenen verwertbare Befunde liefert. Hinzu kommt noch, dass die Zusammenhänge zwischen Röntgenbefund und Beschwerden – vorsichtig formuliert – unspezifisch sind. Ausgeprägte Veränderungen im Röntgenbild können völlig symptomlos sein, während ausgeprägte Schmerzen ein radiologisches Korrelat völlig vermissen lassen können. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Röntgenbefundes, während sich die Hauptgruppe der Rückenschmerzgeplagten zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr befindet. Zu keiner Zeit haben degenerative Veränderungen der Wirbelsäule für sich allein Krankheitswert besessen, niemals waren sie Anlass zur Schonung (13).

Die Kenntnis dieser Zusammenhänge bedeutet, dass der Arzt sich verstärkt um die Krankheitszusammenhänge bemühen muss. Es genügt nicht, einen pathologischen Befund zu erheben, der dann als Ursache allen Übels therapiert wird und die Symptome und Verhaltensweisen des Betroffenen erklären soll.

Die Prognose ist grundsätzlich gut. Die meisten Betroffenen sind bereits nach einer Woche wieder arbeitsfähig. Demgegenüber beobachten wir aber eine ganze Reihe unerklärlicher langdauernder Arbeitsunfähigkeiten.

Für die ärztliche Praxis haben die Feststellungen zur Folge, dass weit weniger als bisher der bildgebenden Diagnostik und deren Resultaten Raum eingeräumt werden sollte, dass diese lediglich zum Ausschluss behandelbarer schwerwiegender Ursachen dienlich sein darf, und vielmehr ein multifaktorieller Ansatz, der insbesondere auch das soziale, berufliche und psychische Umfeld einbezieht, zum Tragen kommen muss. Es soll nicht ein Befund gesucht und behandelt werden, der Arzt muss vielmehr nach einer Vielzahl von Faktoren und Interaktionen suchen. Der Patient muss ebenso gut darüber aufgeklärt werden, nicht (unnötig) geröntgt werden zu wollen.

Es ist uns bewusst, dass diese Forderung im ärztlichen Alltag schwer umzusetzen sein dürfte. Beharrungstendenzen und ein Bedürfnis nach monokausaler Erklärung sowohl auf Patienten- als auch Therapeutenseite erschweren ein Umdenken. Dennoch wird bei der Begutachtung der medizinischen Notwendigkeit von Maßnahmen in Diagnostik und Therapie von Wirbelsäulenleiden der evidenzbasierte Ansatz erfolgen. Dies muss in einer Vielzahl von Fällen zur Beurteilung von Maßnahmen als “medizinisch nicht notwendig” führen.

Patienten, die ein- oder mehrfach Rückenschmerzen erleiden, sind mehr durch die “Angst vor dem Schmerz” als durch den Schmerz selbst beeinträchtigt, es entwickelt sich ein Angst- und Vermeidungsverhalten. Alle Aktivitäten, die möglicherweise Schmerzen verursachen, werden gemieden, die ohnehin nicht stark entwickelte Rückenstreckmuskulatur und Bauchmuskulatur schwindet weiter (Dekonditionierungszyklus). Es kommt zu Arbeitsplatzproblemen, frühere Tätigkeiten können (vermeintlich) nicht mehr durchgeführt werden, die Kommunikationsmöglichkeiten reduzieren sich, Isolation und Einsamkeit tritt auf, es resultuert eine Depression: die Schmerzkrankheit wird zu einer Systemkrankheit (System Patient – Umwelt, Arbeit, Familie).

Eine verstärkt einsetzende Diagnostik führt zu einer Ansammlung irrelevanter Diagnosen und Zufallsbefunden, die den Patienten aber stigmatisieren, es kommt zu einer somatischen Fixierungshaltung. Erst noch später setzt ggf. die psychische Diagnostik ein (wenn nichts mehr gefunden werden kann, wenn der Patient “austherapiert” ist).

Befunde wie Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfälle werden oft operativ angegangen, minimal-invasiv mit Spritzen- und Kathetertechniken, oft mit aufwändigen CT-Kontrollen und horrenden Rechnungsbeträgen, auch invasiv mittels neurochirurgischer Techniken. Die Ergebnisse sind enttäuschend (KRÄMER): 30% gebessert, 30% gleichgeblieben, 30% sogar verschlechtert. Das gefürchtete “Postdiskotomiesyndrom” führt oft zu irreversiblen Leidenszuständen, die eine Berentung nach sich ziehen.

Patienten wird durch die Art der Diagnostik (Röntgen) und der Therapie (Spritzen, Katheter, OP) mitgeteilt, dass eine lokalpathologische Veränderung vorliegt. Die Krankheitszusammenhänge werden ausgeblendet. Bei Versagen der lokalpathologischen Maßnahmen gerät dann der Patient auf die “Psycho-Schiene”.

Lokale Maßnahmen werden oft in einer zu hohen Dichte und viel zu lange über Monate, manchmal Jahre hinweg stereotyp eingesetzt. Diese Pseudotherapien diskreditieren sich durch die Art ihrer Anwendung von selbst: es tritt bereits ganz offensichtlich keine Besserung ein, diese ist auch gar nicht zu erwarten.

Beispiel aus der täglichen Praxis: die “Kombinationsverfahren”

• GOÄ-Ziffer Legende Honorar (2,3fach)
• 252 Injektion, i.m. oder s.c. 5,36
• 253 Injektion, i.v. 9,38
• 255 Injektion, perineural 12,74
• 256 Injektion, peridural 24,80
• 266 Quaddelbehandlung 8,04
• 267 Infiltration 10,72
• 269 Akupunktur 26,81
• Summe 97,85

So lassen sich pro Behandlungstag fast EUR 100 erzielen. (Siehe auch: Orthopädische Therapieformen)

Derartige Pseudotherapien müssen konsequent abgelehnt werden.

Zunehmend propagiert werden auch Katheterverfahren wie der “Wirbelsäulenkatheter nach RACZ”, der epidurale Verklebungen lösen soll. Diese Verfahren sind wirkungslos und entsprechen dem zitierten lokalpathogenetischen Modell. Die Bundesärztekammer hat zum Verfahren bereits vor einiger Zeit eine negative Bewertung abgegeben (http://www.bundesaerztekammer.de/30/HTA/80b.pdf). Keine deutsche orthopädische Universitätsklinik wendet zudem die Methode an.

Die Therapie muss unter anderem den Aufbau des kortikalen Schmerzgedächtnisses verhindern und es gezielt löschen, wenn es bereits entstanden ist. Das subjektive Erleben des Kranken muss ausreichend gewürdigt werden. Eine sorgfältig erhobene biografische Anamnese kann den Schmerz als Antwort oder Ausdruck erfassen.

Zusammenfassung:

• Medizinische Befunde bei chronischen Schmerzen haben eine geringe Aussagekraft
• Es wird zuviel bildgebende Diagnostik betrieben
• Die Konzentration auf körperliche Befunde ist unzureichend und bewirkt Chronifizierung
• Chronischer Schmerz ist ohne psychologische Faktoren weder erklärbar noch behandelbar
• Lokaldiagnostik und -therapie sind als alleinige und dauerhafte Maßnahmen abzulehnen
• Operationen sind oft unnötig
• Ein multifaktorieller Therapieansatz ist zu fordern

Diagnostik bei akutem Rückenschmerz:

• ausführliche Anamnese
• kurze klinische Untersuchung (red flags, radikuläre Symptome, unspezifischer Rückenschmerz)
• manuelle Untersuchung LWS/Becken
• Röntgen nur bei Patienten > 50. LJ oder bei begründetem Verdacht auf eine schwerwiegende Erkrankung
• CT/MRT nur bei Verdacht auf schwerwiegende Erkrankung oder zur Abklärung einer OP-Indikation

Diagnostik bei chronischem Rückenschmerz:

• ausführliche Anamnese
• ausführliche klinische Untersuchung (red flags, radikuläre Symptome, unspezifischer Rückenschmerz)
• manuelle Untersuchung LWS/Becken
• Röntgen nur bei Patienten > 50. LJ oder bei begründetem Verdacht auf eine schwerwiegende Erkrankung
• CT/MRT nur bei Verdacht auf schwerwiegende Erkrankung oder zur Abklärung einer OP-Indikation
• Biografische Anamnese
• Erurierung des sozialen/beruflichen Umfeldes
• Abschätzung des Depressions-Score
• Therapie der einfachen Rückenschmerzen:
• kurzdauernde (!) körperliche Entlastung
• Analgetika
• Muskelrelaxantien
• Physiotherapie außer Krankengymnastik (.s.u.)
• Eventuell bis zu 10 Sitzungen Akupunktur – nicht evidenzbasiert
• Eventuell 3 (-5) Sitzungen periradikuläre Infiltrationen (nicht zusammen mit Akupunktur) – nicht evidenzbasiert

Unwirksame Maßnahmen beim akuten Rückenschmerz:

• Bettruhe
• Krankengymnastik
• Übungstherapie
• Orthesen
• Traktion
• Massage (16)

Therapie der chronischen Rückenschmerzen:

• Analgetika (NSAR) und Muskelrelaxantien nur kurzfristig in Phasen verstärkten Schmerzes
• Niedrig- und mittelpotente Opioide selten indiziert, nur kurzzeitig, wenn andere Maßnahmen unwirksam sind
• Hochpotente Opiode nur in absoluten Ausnahmefällen insbesondere bei neuropathischen Schmerzen
• Antidepressiva als Zusatzmedikation sinnvoll (umstritten)
• Bei ausgewählten Patienten Facettendenervation
• Rückenmarksstimulation bei wenigen ausgewählten Patienten, insbesondere Postdiskotomiesyndrom, radikuläre Schmerzen
• Trainings- und Bewegungstherapie, aktivierende Gruppentherapie auf VT-Basis
• Psychotherapie (kognitive VT) in Verbindung mit körperlicher Konditionierung

Therapie chronischer Wurzelreizungen (meist postoperativ):

• Nichtsteroidale Antiphlogistika (langzeitig)
• Opioide (langzeitig)
• Antiepileptika wie Carbamazepin oder Gabapentin bei Deafferenzierungsschmerz
• Antidepressiva bei Deafferenzierungsschmerz
• Neurostimulation (SCS = sinal cord stimulation)
• Veränderungen am Arbeitsplatz
• Schmerz- und Stressbewältigung

Serien von physikalischen Behandlungen umfassen im allgemeinen 10 für akute und 15 für chronische Schmerzen. Reicht die erste Serie aus, um die Beschwerden zu beseitigen, ist eine Reizerholungsphase von 3 Monaten erforderlich. Reicht die erste Serie nicht aus, kann eine weitere angeschlossen werden, dies sollte aber vom orthopädischen Befund abhängig gemacht werden. Bei unveränderlichen Schäden des Bewegungsapparates hat der Betroffene Anspruch auf Linderung, solange die Schmerzen und Beschwerden bestehen (SG Düsseldorf vom 11. Oktober 1963 – S 2 KA 86/62).

Unwirksame Maßnahmen bei chronischen Rückenschmerzen:

• Akupunktur
• Injektionen, auch sklerosierende oder mit Steroiden epidural (Karppinen et al. 2001)
• Intradiskale elektrothermale Therapie (IDET) bislang ohne Wirksamkeitsnachweis
• Physikalische Methoden (Elektrotherapie, LASER, …)
• Chirotherapie
• Massage (16)

Ein Großteil der konservativen Therapie des Rückenschmerzes von Krankengymnastik bis zur physikalischen Medizin ist wissenschaftlich nicht belegt und damit verzichtbar (15).

Die medizinische Kräftigungstherapie (MKT) umfasst nach den Empfehlungen der Gesellschaft für MKT 12 – 18 Sitzungen. Die Bundesärztekammer geht von maximal 25 Sitzungen aus (14). Einschlusskriterien:

• Muskuläre Dysbalance
• Über 10% eingeschränkte Beweglichkeit

In der sozialmedizinischen Bewertung lehnen wir die MKT als nicht leistungspflichtig für die PKV ab, nicht wegen fehlender Wirksamkeit, sondern weil es eine Reihe qualitätsgesicherter konventioneller Methoden gibt (Vojta, Bobath, Vogelbacher, Brugger, Schroth u.a.).

Die Betroffenen sind zur aktiven Teilnahme an der Erhaltung und Wiederherstellung ihrer Gesundheit verpflichtet (AVB der PKV). Daher können und sollen sie baldmöglichst muskelstabilisierende Krankengymnastik (Rücken- und Bauchwandmuskulatur) durchführen, nach einer Anleitungsphase (2-3 Wochen) in Eigenregie unter etwa 14tägigen Supervisionssitzungen. Die Muskelstabilisierung muss langfristig in einem permanenten Rückentrainingsprogramm in ausschließlicher Eigenregie fortgesetzt werden, um nachhaltigen Erfolg zu zeitigen.

Sozialmedizinische Begutachtung und Befunderhebung

Im Rahmen der Untersuchung, beispielsweise auf AU, sind zu erheben:

• Berufsanamnese
• Tätigkeitsprofil
• Eigenanamnese
• Schmerzanamnese

Die Schmerzen können mit Hilfe eines Schmerzskala quantifiziert werden.

Befunderhebung an der Wirbelsäule:

• Manuelle Untersuchung (Tonus, Trophik)
• Prüfung der Kraftentfaltung bei Rückwärtsaufrichten aus Bauchlage
• Palpation der Dornfortsätze
• Federungspalpation der Dornfortsätze in Bauchlage
• Segmentale Beweglichkeit nach neutral-Null-Methode
• Kinn-Brust-Abstand
• Prüfung des lotrechten Aufbaus im Stehen
• Zeichen nach Mennell (Überstreckung im Hüftgelenk zur Testung der gleichseitigen Kreuz-Darmbeinfuge)
• Entfaltbarkeit der BWS (Maß nach Ott C7 bis 30cm darunter)
• Entfaltbarkeit der LWS (Maß nach Schober S1 bis 10cm darüber)
• Finger-Boden-Abstand
• Finger-Fußspitzenabstand bei Aufrichten aus der Rückenlage

Sozialmedizinische Bewertung, insbesondere für die AU/BU:

Der Wunsch nach Berentung ist das negativste Gesundungskriterium (1). Problematisch erscheint auch das Prinzip “Reha vor Rente”, da bei Patienten mit Berentungswunsch in der Reha auch selten ein Behandlungserfolg zu erzielen ist.

Bei akuten Rückenschmerzen gibt es starke Evidenz für die Empfehlung, aktiv zu bleiben oder so früh wie möglich wieder aktiv zu werden, auch im beruflichen Bereich. Lang dauernde AU-Zeiten sind daher kontraproduktiv und können den chronischen Verlauf bahnen. Kritisch zu sehen ist in diesem Zusammenhang auch die leichte Zugänglichkeit von längerfristigen Krankschreibungen bei nur geringen finanziellen Einbußen. Selbständige, Leistungssportler und Menschen in Ländern ohne vergleichbares Sozialsystem zeigen daher auch kein Schonungsverhalten, der Krankheitsverlauf ist dort ungleich günstiger (Videman et al. 1997 in 13).

Für die Arbeitsunfähigkeit spielt bei Rückenschmerzen die Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz eine größere Rolle als die Schwere der Arbeit an sich (Hildebrandt et al. 1996, Linton und Warg 1993).

Der Nachuntersucher sollte daher unter Berücksichtigung des Tätigkeitsprofils entscheiden:

• wann sollte baldmöglichst die zuletzt ausgeübte Tätigkeit wieder aufgenommen werden?
• Kann bei Angestellten eine stufenweise Wiedereingliederung baldmöglichst erfolgen?
• Kann bei Selbständigen ein Arbeitsversuch baldmöglichst gestartet werden?
• Können bei Selbständigen die Aufsichtsführung und Leitung, ggf. auch interne Tätigkeiten wieder aufgenommen werden? Besteht mithin eine Teilarbeitsfähigkeit? Dies ist bei Begutachtungen unbedingt zu beachten.

Die Verordnung von AU muss einen therapeutischen Aspekt haben, gerade bei akuten Rückenschmerzen kann dieser gutachtlich aber oft nicht bestätigt werden. Die AU ist dann zu beenden, da man dem Erkrankten mit der Verordnung keinen Gefallen tut.

Bei chronischen Rückenschmerzen ist zunächst zu prüfen, ob die bisherige Therapie angemessen und ausreichend war. Ggf. sind ergänzende Therapieempfehlungen zu geben und auch in einem überschaubaren Zeitraum einzufordern. Auch eine ambulante Schmerztherapie oder Behandlung in einem Schmerztherapiezentrum kann empfehlenswert sein. Eine schmerztherapeutische Zusatzbegutachtung kann in langwierigen und komplexen Fällen notwendig sein und sollte dann auch empfohlen werden – wir können derartige Begutachtungen deutschlandweit mit mehr oder weniger kurzen Anreisewegen veranlassen. Sollten diese dann auch wirkungslos sein oder die bisherige Therapie als ausgeschöpft anzusehen sein, so ist immer bei der ersten Begutachtung bereits die Frage der BU zu prüfen. Kann die zuletzt ausgeübte Tätigkeit überhaupt auf absehbare Zeit wieder zu mehr als 50% ausgeübt werden, ohne eine Verschlechterung des Leidens oder eine Gefahrdung des Gesundheitszustandes zu riskieren? Es handelt sich dabei um eine Wahrscheinlichkeitsaussage, die immer “ex ante” vom Zeitpunkt der Begutachtung her zu treffen ist. Unbeachtlich ist dabei, ob ggf. zu einem künftigen Zeitpunkt eine (Teil-) Arbeitsfähigkeit wieder eintreten könnte. Es muss die überwiegende Wahrscheinlichkeit bestehen, dass auf nicht absehbare Zeit (ca. 2 Jahre) eine mehr als 50%ige Erwerbsunfähigkeit (= Arbeitsunfähigkeit) für die versicherte Tätigkeit besteht.

Auch die Empfehlung einer Umschulung oder Aufnahme einer Tätigkeit mit weniger rückenbelastenden Aspekten als die bisher ausgeübte im selben Berufsbild entspricht einer BU, da ein Verlust der versicherten Tätigkeit vorliegt. Hieran ist bei AU-Begutachtungen für die Krankentagegeldversicherung immer zu denken.

Bei der Bewertung einer möglichen BU sind zu bewerten:

• Schädigungsbefund (klinisch, Röntgen)
• berufliche mechanische WS-Belastung
• Coping
• Ausgleichsmaßnahmen (arbeitsplatznahme intensive Rpückenschule, betrieblicher Sport, protektiver Lebensstil: Rauchverzicht, Gewichtsreduktion)
• Pflege der Arbeitszufriedenheit
• funktionelle Mögklichkeiten des Gegensteuerns und Regulierens

Die Ergebnisse sind sodann in muskuloskelettalen (M…) und in psychosomatischen Diagnosen (F…) des ICD-10 zu fassen (Schiltenwolf in (17)).

Bei Störungen der statischen Funktion (BWS, LWS) mit Hohl- oder Rundrücken sowie Skoliose sollten Vibrationseinwirkungen vermieden werden, ferner schwere Arbeiten und Arbeiten in Zwangshaltungen.

Bei Störungen der dynamischen Funktion (HWS, LWS) mit Bewegungseinschränkung sollten vermieden werden: Zwangshaltungen, monotone Bewegungen, häufiges Bücken, Überkopfarbeiten, Rumpfvorbeuge oder Rückneigung, Kälte, Nässe, Zugluft.

Geringe Funktionsstörungen der Wirbelsäule lassen in der Regel eine mindestens sechsstündige tägliche Arbeitsbelastung zu (8).

Nach Nukleotomie ist bei regelrechtem Verlauf nach 3 (maximal 6) Monaten von einem vollschichtigen Leistungsvermögen für mittelschwere Tätigkeiten auszugehen (8).

Keine relevante Leistungsminderung besteht

bei schweren körperlichen Arbeiten	FBA unter 30cm
	Schober 10/13-15cm
	Neutral-Null bis zu 20° Abweichungen
	Keine Instabilitätszeichen
	Keine neurologischen Ausfälle (8)
bei mittelschweren körperlichen Arbeiten	FBA unter 40cm
	Schober 10/12
	HWS Neutral-Null bis zu 30° Abweichungen
	Kurzstreckige Segmentfixierung
	Keine Instabilitätszeichen
	Keine neurologischen Ausfälle (8)
Bei leichten körperlichen Arbeiten	FBA über 40cm
	Schober 10/10
	HWS Neutral-Null über 30° Abweichungen
	Längerstreckige Segmentfixierung
	Keine Instabilitätszeichen
	Keine neurologischen Ausfälle (IMB Consult 2006)

Bei Instabilitäten und neurologischen Ausfällen (sensibel, motorisch) besteht in aller Regel vorübergehend aufgehobenes Leistungsvermögen.

Literatur:

1. Reck, R.: “Der chronische Rückenschmerz und seine Begutachtung”. VersMed 57, 2005: 171ff. VersMed 57, 2005: 171ff. und VersMed 58, 2006: 14ff.
2. EU-Leitlinie “Prävention und chronischer Rückenschmerz” 2004
3. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft “Kreuzschmerzen” 2000.
4. AWMF-Leitlinie 036/001 der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und rehabilitative Medizin “Chronisch unspezifischer Rückenschmerz” 1997
5. AWMF-Leitlinie 036/002 der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und rehabilitative Medizin “Akuter Rückenschmerz” 1997
6. AWMF-Leitlinie 053/003 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin “Kreuzschmerzen” 2003
7. van Tulder, M.W.: Die Behandlung von Rückenschmerzen – Mythen und Fakten. Der Schmerz 15, 6; Springer, Dezember 2001.
8. AWMF-Leitlinie 074/001 der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention: “Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung bei bandscheiben- und bandscheibenassoziierten Erkrankungen”
9. Krämer, J.; C. G. Nentwig: Orthopädische Schmerztherapie. Enke-Verlag Stuttgart 1999
10. Rompe, G.; A. Erlenkämper: Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 4. Exp. Thieme Stuttgart, New York 2004
11. Huber, H.; E. Winter: Checkliste Schmerztherapie. Thieme Stuttgart, New York 2006
12. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband Deutscher Internisten: Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin. Urban & Fischer München, Jena 2000
13. Egle, U.T.; S. O. Hoffmann; K.A. Lehmann; W.A. Nix: Handbuch Chronischer Schmerz. Schattauer Stuttgart, New York 2003
14. Bundesärztekammer: Empfehlungen zur MKT. Ärztebl 3, 18.01.2002.
15. Ärztebl. Schleswig-Holstein 07/03: 62-67.
16. Leitlinien- Clearingbericht “Chronischer Rückenschmerz”, Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung in Kooperation mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbänden der Krankenkassen und Gesetzlicher Rentenversicherung, 2005.
17. Schneider, S.; M. Schiltenwolf: Welche Berufe bergen ein erhöhtes Rückenschmerzrisiko? VersMed 59 (2007): 67ff.

© IMB Consult 5/2006