Depressive Störungen

Unserer AU-Ursachenstatistik 2005 zufolge führen depressive und verwandte Störungen in etwa 20,5% zur (vorübergehenden oder dauerhaften) Arbeitsunfähigkeit und bei längerer Dauer oft auch zur Aufgabe des Berufs. Die Krankheitsbilder werden unterschiedlich benannt, es gibt weite Überlappungsbereiche (Depression, Belastungs- oder Erschöpfungsreaktion). Diese Störungen bewirken immerhin 88,6% aller AU-Diagnosen des psychiatrischen Fachbereiches.

Diese verhältnismäßig große Bedeutung von Depressionen für das Arbeitsunfähigkeitsgeschehen resultiert maßgeblich aus der ausgesprochen hohen durchschnittlichen Dauer der einzelnen Krankschreibungsfälle (den AU-Tagen pro Fall). Dabei zeigt sich nach den Ergebnissen weiter differenzierter Auswertungen eine Abhängigkeit der AU-Tage pro AU-Fall von dem in der vierten Stelle des ICD-Codes dokumentierten Schweregrad der Depression.

Fehlzeiten aufgrund von Depressionen lagen 2013 um 69 Prozent höher als 2000. Zwischen Tiefst-und Höchststand 2006 und 2012 war bei Erwerbspersonen ein Anstieg der Fehlzeiten aufgrund von Depressionen um 75 Prozent festzustellen. Noch höhere Fehlzeiten aufgrund von Depressionen sowie Steigerungsraten zeigen sich bei Arbeitslosen (4).

 aus (4)

Sowohl bei Männern als auch bei Frauen ist ein Anstieg der Betroffenenraten und der Fehlzeiten aufgrund von Depressionen mit ansteigendem Alter zu verzeichnen

Bei psychischen Erkrankungen und besonders bei Erkrankungen mit Depressionen dauern Erkrankungsfälle insgesamt deutlich länger als bei anderen Diagnosen.

Depressive Störungen zählen zum Oberbegriff der affektiven Störungen (ICD F30-F39). Bei diesen Störungen besteht eine Veränderung der Stimmung mit oder ohne begleitende Angst, zudem liegt ein Wechsel des allgemeinen Aktivitätsniveaus vor. Sie neigen zum Rezidiv. Der Beginn kann im Zusammenhang mit belastenden Ereignissen stehen. Einzelne Episoden sind von wiederholt auftretenden episodischen Störungen abzugrenzen. Klinisch werden die Schweregrade „leicht“, „mittelgradig“ und „schwer“ unterschieden, eine eher praxisnahe Einteilung nur für die einzelne Episode.

Leitsymptom ist die depressive Verstimmung (Traurigkeit ohne erkennbaren Anlass, Verlust der emotionalen Schwingungsfähigkeit, Unfähigkeit zur Freude, Versagensgefühle: „Gefühl der Gefühllosigkeit“).

Nach Definition der WHO versteht man unter einer Depression „eine weit verbreitete psychische Störung, die durch Traurigkeit, Interesselosigkeit und Verlust an Genussfähigkeit und geringes Selbstwertgefühl, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Konzentrationsschwäche gekennzeichnet sein kann“.

Ursache einer Depression ist in der Regel eine Kombination unterschiedlicher sozialer, psychischer und körperlicher Faktoren. Für die ärztliche Diagnose von Depressionen gibt es mehrere Kriterienkataloge, wobei die Schwierigkeit besteht, dass die Symptome der Erkrankung vielfältig sind und die Diagnose sich nicht auf objektiv messbare Werte stützen kann.

Verschiedene Untersuchungen deuten auf eine Zunahme der Erkrankung mit Depressionen in den vergangenen Jahren hin. Hält der Trend zu steigenden Erkrankungszahlen an, könnten Depressionen im Jahr 2030 in den Industrienationen zur häufigsten Krankheit werden. 

aus (4)

F32   depressive Episoden folgende Symptome werden beobachtet:

  • gedrückte Stimmung
  • Interessenverlust
  • Freudlosigkeit
  • Antriebsminderung

Andere häufige Symptome sind:

  • Konzentrations- und Aufmerksamkeitsprobleme
  • vermindertes Selbstwertgefühl
  • Schuldgefühle
  • negative Perspektivenwahrnehmung
  • Selbstmordgedanken
  • Selbstverletzung, Selbstmord(versuche)
  • Schlafstörungen
  • verminderter Appetit
  • Tagesschwankungen der Symptome („Morgentief“)

Es können zusätzlich Angst, motorische Unruhe, vermehrter Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Grübeleien hinzutreten. Formale Denkstörungen treten als Denkhemmung und Grübelneigung auf.

Schweregradbeurteilung:

Dies ist eine komplexe klinische Leistung, die nicht schematisch vorgenommen werden kann. Alltagsaktivitäten, soziale und berufliche Aktivitäten sind einzubeziehen.

F32.0   leichte depressive Episode mind. 2 der folgenden Symptome:

  • depressive Stimmung
  • Verlust von Interesse oder Freude
  • erhöhte Ermüdbarkeit

Dazu mindestens 2 der unter F32 genannten Symptome, keines besonders ausgeprägt, für mindestens 2 Wochen. Leidensdruck vorhanden, Schwierigkeiten bei beruflichen und sozialen Aktivitäten, aber keine vollständige Aufgabe derselben.

Sozialmedizinische Bewertung:
Laut gültiger Instanzenrechtsprechung bewirkt eine leichte depressive Episode keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im Sinne der MB-KT94 und auch keine Berufsunfähigkeit nach derselben Vorschrift. Im Jahre 2005 haben wir dies mit InfoIntern auch unseren Gutachtern bekannt gegeben.

F32.1   mittelgradige depressive Episode:

Mindestens 2 der bei F32.0 genannten Symptome plus mindestens 3 (besser 4) der unter F32 genannten Symptome, einige davon ausgeprägt, für mindestens 2 Wochen. Leidensdruck vorhanden, erhebliche Schwierigkeiten bei beruflichen, häuslichen und sozialen Aktivitäten.

Sozialmedizinische Bewertung:
Wie wir ebenfalls im Jahre 2005 mitgeteilt hatten, ist eine mittelschwere depressive Episode in aller Regel eine hinreichende Begründung für Arbeitsunfähigkeit, bei Fortbestehen trotz adäquater Therapie für mindestens 1 Jahr aber auch eine Begründung für die Feststellung der Berufsunfähigkeit.

F32.2   schwere depressive Episode (ohne psychotische Symptome)

Alle 3 der bei F32.0 genannten Symptome und mindestens 4 andere, von denen einige besonders ausgeprägt sein sollten. Mindestdauer 2 Wochen, kann aber bei raschem Auftreten unterschritten werden.

Sozialmedizinische Bewertung:
Eine schwere depressive Episode bewirkt immer Arbeitsunfähigkeit zu 100%, BU kann bei langdauerndem Verlauf trotz adäquater Therapie (ab 1 Jahr) angenommen werden.

F33   rezidivierende depressive Störung

Wiederholte depressive Episoden. Erstes Auftreten im Mittel im 5. Lebensjahrzehnt, Frauen häufiger als Männer betroffen, Dauer der einzelnen Episoden 3-12 Monate, im Mittel 6 Monate, dazwischen meist völlige Restitution. Einige Patienten entwickeln jedoch eine anhaltende Depression.

Sozialmedizinische Bewertung:
Bei anhaltender Depression über 1 Jahr ist BU anzunehmen, rezidivierende Episoden mit beschwerdefreien Intervallen bewirken AU für die Dauer der Phase, wobei die Ausprägung zu berücksichtigen ist (s.o.).

Dazu gehören

F33.1   rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
F33.2   rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
F33.2   rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ohne psychotische Symptome)

Depressive Episoden können zusätzlich psychotische Symptome (Wahnidee, Halluzinationen, Stupor) aufweisen:

F32.3   schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F33.3   rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen

Sozialmedizinische Bewertung:
Diese Störungsformen bewirken immer 100%ige AU und bei längerer Dauer (> 1 Jahr) auch BU. Grund ist, dass sich psychotische Symptome erheblich auf soziale Interaktionen und das berufliche Umfeld und die berufliche Leistungsbreite auswirken.

Therapie

Medikamentöse Therapie Psychotherapie ggf. Schlafentzug, Elektrokrampftherapie, Lichttherapie*
Antidepressiva (Amitriptylin, Fluvoxamin, Reboxetin, Tranylcypromin u.a.) kognitive PT
interpersonelle PT
Verhaltenstherapie
Zuvor Abklärung möglicher Kontraindikationen tiefenpsychologische PT
Aufkläung der Patienten
Einschleichende Dosierung über 4 Tage

Erfolgsquote: 60-70%

Indikation für stationäre Therapie:

  • Suizidalität
  • Psychotische Symptome
  • Schwere Ausprägung trotz ambulanter Therapie

Indikationen für eine prophylaktische Therapie mit Medikamenten (Lithium, Antidepressiva, Carbamazepin, Valproinat): 2 Episoden in 5 Jahren.

Bewertung von Berufsunfähigkeit bei depressiven Störungen:

Es gibt eine Jahresgrenze für berufliche Wiedereingliederungen (1). Nach 1 Jahr durchgehender AU-Zeit erscheinen berufliche Wiedereingliederungen zumindest für psychosomatische Diagnosen zunehmend unwahrscheinlich (5 bis maximal 10%). Wahrscheinlich entwickelt sich in den ersten 12 Monaten der AU ein Prozess, der teilweise unabhängig von der klinischen Krankheitsschwere ist: Chronifizierung (2). Die durchgehende AU-Zeit hat daher eine hohe Vorhersagekraft für eine sich entwickelnde BU. Zur Beurteilung einer BU ist neben der Dauer der Erkrankung die sogenannte „berufliche Wiedereingliederungsmotivation“ zu beurteilen. Hierzu kann eine Skala (3) benutzt werden (BWM-Skala), die wir unseren Gutachtern auch mit dem Versand der Gutachtenvordrucke auf der CD 2007 zur Verfügung stellten.

BU bei vorwiegend neurotischen Anteilen und fehlender Akzeptanz intensiver Behandlung:

Wandelt sich eine depressive Störung in eine Dysthymia (F34.1), so ist bei einem langen Verlauf (2-3 Jahre) der weitere Verlauf völlig offen. Es ist zudem zweifelhaft, ob der Einsatz antidepressiver Medikamente bei vorwiegend neurotischen Gesundheitsstörungen noch etwas bessern kann. Bei weiterbestehenden Versagensängsten, psychosomatischen Störungen, Schlafstörungen und Konzentrationsstörungen muss dann von einer BU ausgegangen werden.
Die fehlende Akzeptanz der angezeigten und verfügbaren intensiven medikamentösen wie nichtmedikamentösen Therapie führt in diesen Fällen oft zur Chronifizierung des Leidens und damit zur BU.

Literatur:

  1. Schott, T.: Eingliedern statt ausmustern. Juventa, Weinheim 2005.
  2. Poersch, M.: Sozialmedizinische Ergebnisse im Case Management depressiv kranker Erwerbstätiger differenziert nach einem hypothetischen Chronifizierungsmaß. VersMed 59 (2007): 92ff.
  3. Poersch, M.: Eine neue Skala zur Erfassung der beruflichen Wiedereingliederungsmotivation (BWM-Skala) im Case Management psychisch kranker Erwerbstätiger. VersMed 59 (2007): 37.
  4. TK: Depressionsatlas 2015. https://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/696244/Datei/139131/Depressionsatlas_2015.pdf

* bei der saisonal auftretenden Depression junger Frauen