Personalfragebogen Ärztliches Personal Akademischer Grad Nachname * Vorname Dienstangaben Straße (Untersuchungsort) Hausnummer PLZ (Untersuchungsort) Ort Rufnummer (dienstlich) Mobilfunknummer (dienstlich) Faxnummer (dienstlich) E-Mailadresse (dienstlich) Privatangaben Straße (privat) Hausnummer PLZ (privat) Ort Geburtsdatum Geburtsort Rufnummer (privat) Mobilfunknummer (privat) Faxnummer (privat) E-Mailadresse (privat) Ausbildung Gebietsarztbezeichnung(en) Zusatzbezeichnung(en) Studium von bis in Kliniktätigkeit von bis in Beruf Bewerbung als —UntersuchungsgutachterAktenlagegutachterUntersuchungs- und Aktenlagengutachter Tätigkeit in —KlinikPraxisöffentliches GesundheitswesenForschungArbeitsmedizinisches InstitutSonstiges Untersuchungsmöglichkeiten —in einer Praxisin einer Klinikanderekeine Fremdsprachenkenntnisse (native speaker): Besondere Kenntnisse, Qualifikationen und Fähigkeiten Sonstiges Ich habe die Möglichkeit kurzstationäre Begutachtungen durchzuführen. Bitte wählen Sie…—janein Ich habe die Möglichkeit Medikamentenspiegelbestimmungen durchzuführen. Bitte wählen Sie…—janein Ich bin bereit, ggf. auch Hausbesuche durchzuführen. Bitte wählen Sie…—janein Ich bin bereit, ggf. auch Klinikbegehungen durchzuführen. Bitte wählen Sie…—janein * Pflichtfelder Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.