Grundlagen
Versicherte in der PKV haben in aller Regel keinen Leistungsanspruch aus dem Versicherungsvertrag für sogenannte Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen.
Daher kann es Gegenstand der gutachtlichen Bewertung sein, festzustellen, ob eine stationäre Maßnahme eine Kur oder ein Krankenhausaufenthalt ist.
AHB (Anschlussheilbehandlung)
Die AHB soll bestenfalls unmittelbar nach der Akutphase der behandelten Erkrankung erfolgen, jedoch spätestens nach 14 Tagen. Je nach Schwere und Dauer der Krankheit wird eine AHB stationär, teilstationär oder ambulant durchgeführt. Im Regelfall dauert eine Anschlussheilbehandlung drei Wochen, kann ggf. nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten auch verlängert werden. Die AHB wird als stationäre Krankenhausbehandlung gewertet und als leistungspflichtig betrachtet.
Behandlungsfall
Folgende Arten von Behandlungsfällen sind vorstellbar:
- Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt
- geplante Behandlung
- bereits stattgehabte Behandlung
ad 1)
Gemischte Krankenanstalten nach Kategorie 2a, 34 Abs. 5 der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherungen liegen vor, wenn sie nach ihrem medizinischen Konzept sowohl reine Krankenhausleistungen als auch die Behandlungen und Leistungen eines Sanatoriumsbetriebes erbringen können, auf die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich gewählten Therapie des Versicherten im Einzelfall kommt es dabei nicht an (4). Mit gesetzlichen Krankenkassen und den Berufsgenossenschaften besteht meist ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V zur Durchführung stationärer Rehabilitationsmaßnahmen. Eine Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt erfordert die Kostenzusage vor Beginn der Behandlung durch den privaten Krankenversicherer (§ 4 Abs. 5 MB/KK).
Dient die besondere Art der Therapieform ausschließlich der Behandlung einer akuten Erkrankung und nicht (auch) der Rehabilitation oder der Hilfe zur Selbsthilfe, liegt keine gemischte Anstalt vor, die sekundäre Darlegungslast liegt hier beim VN (4).
In Gemischten Krankenanstalten werden folgende Behandlungen durchgeführt:
- Medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen
- Kuren
- Sanatoriumsbehandlung
- Rekonvaleszentenbehandlung
Das Interesse der gemischten Kliniken liegt in erster Linie darauf, Krankenhausbehandlungen zu höheren Tagessätzen durchzuführen.
Angaben zur Charakteristik einer Klinik findet man unter anderem auf:
http://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/khsuchregister.jsp
Der PKV-Verband unterhält hier eine Datenbank, die als Suchmaschine zur Auffindung von Krankenhäusern und medizinischen Fachabteilungen in Krankenhäusern genutzt werden kann.
Darüber hinaus kann man sich hier über das Leistungsangebot der Einrichtungen bzw. der Fachabteilungen informieren. Die Suchabfrage erfolgt nach den Kriterien Postleitzahl, Ort sowie Fachabteilung.
Das PKV-Verzeichnis gemischter Krankenanstalten findet man unter
https://www.derprivatpatient.de/gemischte-krankenanstalten-liste
Ad 2) Ist eine Behandlung erst geplant, so kann sinnvoll über die Art und Weise der medizinisch notwendigen Heilbehandlung befunden werden. Der Gutachter legt fest, ob
- Überhaupt stationäre Behandlung erforderlich ist, oder ambulante/teilstationäre Behandlung ausreicht
- Eine Maßnahme der Rehabilitation oder
- Stationäre (Akut-)krankenhausbehandlung
erforderlich ist. Hierzu können Arzt-zu-Arzt-Gespräche mit dem Verordner/Behandler notwendig werden, wenn aus der Einweisung nicht hervorgeht, welche Behandlung erforderlich sein soll.
Im Zweifelsfall kann eine vertrauensärztliche Untersuchung (VU) die Frage beantworten
Ad3)
Wenn die Behandlung bereits stattgefunden hat, so muss anhand der Behandlungsunterlagen (Klinikentlassungsbericht, im Einzelfall gesamte Behandlungsunterlagen) begutachtet werden.
Wenn die Begutachtung zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der Maßnahme um eine Rehabilitation (Kur, Sanatorium) gehandelt hat, so verbleibt dem Behandelten in aller Regel ein hoher Selbstbehalt, wenn nicht sogar alle Kosten. Daher kann nur angeraten werden, die Kostenzusage vor der Behandlung zu beantragen. Aus diesem Grunde gilt auch nach den MB/KK, dass die Kostenzusage VOR Behandlungsbeginn beantragt werden muss, um Auseinandersetzungen nach durchgeführter Behandlung zu vermeiden.
Die Rechtsprechung hat zahlreiche Kriterien aufgestellt, wie eine stationäre Maßnahme einzustufen ist.
Grundsatz: maßgeblich ist nicht die ärztliche oder sozialversicherungsrechtliche Einstufung, sondern der tatsächliche Behandlungsverlauf.
| Krankenhausbehandlung | Sanatoriumsbehandlung |
| Akutes Leiden | Chronische Krankheiten und Fähigkeitsstörungen, Behinderungen |
| Entgiftung | Entwöhnung |
| Operation | Keine operative Therapie |
| Intensivbehandlung und -überwachung | Normalstation |
| Ärztliche Maßnahmen im Vordergrund | Nichtärztliche Maßnahmen dominieren |
| Therapie mit physikalischen und chemischen Mitteln (Arzneitherapie) | Therapie mit physikalischen Mitteln, Ernährungstherapie, Beratungen, heilklimatischen Anwendungen, Vorträgen, Lehrküche, Balneotherapie |
| Hohe Anforderungen an medizinisch-technische und personelle Ausstattung | Geringere Anforderungen an technische und apparative Ausstattung |
| Ärztlicher Bereitschafts- (Anwesenheits-) dienst, auch am Wochenende und nachts | Ärztliche Rufbereitschaft |
| Tägliche Visiten durch den Arzt | Visiten zu Anfang und am Ende, möglicherweise auch wöchentlich, ab er nicht täglich |
| Charakteristik der Umgebung unwichtig | Landschaftliche schöne Umgebung |
| Restriktive Vorschriften zur Bewegungsfreiheit | Nach Ende der Therapien kann der Patient sich frei in und außerhalb der Klinik bewegen |
| Kaum Gestaltungsspielraum durch den Patienten | Größerer Gestaltungsspielraum für den Patienten |
Quellen:
- BGH Urteil vom 4. Mai 1983 IV a ZR 113/81 (r+s 1983: 196)
- BGH Urteil vom 5. Juli 1995 (r+s 1995: 351)
- VersOmbudsmann, Entsch. V. 8. Dezember 2005 – 2744/05 (r+s 2007: 73f.)
- OLG Hamm Urteil vom 11. Juli 2016 6 U 53/16 (r+s 2016: 623-625)