Grundlagen
Von 1983 bis 2000 erhöhten sich die Gesundheitsausgaben pro Versicherten in der Privaten Krankenversicherung um 135,9%. Dieser Anstieg lag deutlich über dem der Lebenshaltungskosten (42,6% in den alten Ländern).
Die PKV hat mit den aus den Leistungsbegrenzungen in der GKV resultierenden Kompensationsbemühungen der Leistungserbringer zu Lasten des privaten Sektors zu kämpfen (Standpunkte der PKV zur Struktur des Krankenversicherungssystems, PKV-Verband Köln, 2002).
Bei den Veränderungen der Leistungsausgaben 2009/2010 je Versicherten zeigen die folgenden Bereich die (wiederholt) stärksten Zuwächse:
| 1. | allg. Krankenhausleistungen | + 6,9 % |
| 2. | Zahnersatz | + 5,5 % |
| 3. | Heilmittel | + 3,1 % |
| 4. | Zahnbehandlung | + 2,8 % |
Der Bereich ambulante Arztbehandlung fällt mit +1,1% recht moderat aus
Als Schwerpunkte für die Leistungsprüfung bieten sich daher die Bereiche DRG, ZMK/KFO und Heilmittel an.
(Quelle: Rechenschaftsbericht der privaten Krankenversicherung 2010)
Als eine Möglichkeit der PKV-internen Kostenbegrenzung gilt die Leistungssteuerung, bei der die IMB Consult GmbH den medizinischen Sachverstand zur Vorbereitung der Leistungsentscheidung liefert. Unabhängig vom Tarifstandard gilt es für die PKV, die Möglichkeiten der Leistungsregulierung mehr zu nutzen, zum Beispiel durch konsequente Kürzungen bei Verletzung der Abrechnungsvorschriften der Gebührenordnungen (GOÄ, GOZ). Die Leistungsabteilungen sollten zudem unbegründete oder der Höhe nach unangemessene Forderungen nicht durch “Zahlen und Schweigen” akzeptieren, sondern diese Erstattungsansprüche zunächst einer konsequenten und unabhängigen Prüfung zuführen. Diese Prüfungen durch entsprechend versierte Fachärzte veranlasst die IMB Consult GmbH nach dem Grundsatz der Fachgleichheit.
Wir unterstellen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen dabei keineswegs eine systematische Abrechnungsoptimierung oder überzogene und nicht angemessene Verordnung, stellen aber auf Grund der langjährigen Tätigkeit pauschal fest, dass Tendenzen zur Verlagerung von Einnahmeressourcen aus dem gesetzlichen in den privaten Krankenversicherungssektor nicht verleugnet werden können. Dies kann im Einzelfall zur Ausschöpfung oder auch Überschreitung des medizinisch Angemessenen und Notwendigen führen.
Ziel unserer Arbeit ist es, die anstehenden Leistungsentscheidungen der Sozialversicherungsträger zu erleichtern oder zu ermöglichen. Notwendig ist hierzu die fachärztliche Bewertung oft komplexer Zusammenhänge.
Unsere Leistungsbereiche:
- Arbeitsunfähigkeits-Begutachtung
- Arzthaftungsgutachten
- Beantwortung der Frage nach medizinischer Notwendigkeit und Angemessenheit von Diagnostik und Therapie
- Bewertung von unkonventionellen Diagnostik- und Therapieverfahren
- Fragen zur Rehabilitation
- Gerichtsgutachten
- Gutachten im Rahmen von Hausbesuchen
- Gutachten zur BUZ-/BUF-Versicherung
- Haftpflichtschäden in der Personenversicherung
- Honorarabrechnungsprüfungen
- Kausalitätsgutachten für Lebensversicherung
- Kanzleigutachten
- Klinikbegehung
- Krankenhausabrechnungen nach DRGs
- Risikoannahmeprüfungen (KV, BUZ)
- Übersetzungen medizinischer Inhalte
- Unfallversicherungsgutachten (gesetzliche und private Unfallversicherung)
- Weitere Gutachten zu Personenschäden
- Wirtschaftlichkeitsprüfungen
- Zahnmedizinische und kieferorthopädische Gutachten
- Zweitmeinungsverfahren
- weitere Gutachtenarten
Prüfungsschwerpunkte:
- Krankentagegeld: Nachuntersuchungen
- Medikamentenverordnungen
- Heilmittel (insbesondere Physiotherapie)
- GOÄ-Abrechnungsfragen
- Krankenhausverweildauern in der Psychiatrie
- Krankenhausabrechnung (DRG, primäre und sekundäre Fehlbelegung)
- Verlängerungen von Anschlussheilbehandlungen (AHB) und Sanatoriumsbehandlungen
- Zahn: Heil- und Kostenpläne, GOZ-Abrechnungen, Laborkosten
- Augenheilkunde: Lasertherapien, Lidkorrekturen
- Gynäkologie: Brustkorrekturen
- HNO: Nasenscheidewand-OP, Ohranlegeplastik
- Allgemein: Hausbesuche durch Ärzte
Unser Gutachternetz:
Wir verfügen für die genannten Leistungsbereiche über ein deutschlandweit verteiltes fachärztliches Gutachternetz, mit dem wir wohnortnahe körperliche Untersuchungen und auch Hausbesuche und Klinikbegehungen, aber auch sämtliche Aktenlagen-Begutachtungen vermitteln können.
Bei der Auswahl der Ärztinnen und Ärzte spielen Aus- und Fortbildung, persönliche Erfahrungen und Kenntnisse ebenso eine Rolle wie korrekte Auftragsabwicklung, Bearbeitung der Aufträge in der vorgegebenen, meist kurzen Zeit, korrekter Umgang in der Rolle des ärztlichen Gutachters mit Versicherten und Versicherungsunternehmen sowie absolute Unabhängigkeit und Neutralität.
Länderübergreifende Expansion:
Wir sehen den Schwerpunkt unserer Tätigkeit auf dem deutschen Markt, verschließen uns aber auch nicht europäischen Entwicklungen.
Servicelevels:
Aufgrund der versicherungsintern vereinbarten Servicelevels muss die Leistungsprüfung in einer bestimmten Zeit abgeschlossen sein. Daher bedarf die Prüfung einer straffen Organisation, die durch outsourcing der damit verbundenen Kontroll- und Überwachungsfunktionen an IMB Consult optimiert wird. Das Mahn- und Abrechnungskontrollwesen der Gutachten und Stellungnahmen obliegt allein IMB Consult. Mit der Auftragserteilung ist die Arbeit für die Leistungsabteilung der Versicherung zunächst abgeschlossen. Erst nach Eingang des fertigen Gutachtens erfolgt dann die Umsetzung der Empfehlungen und der Leistungsbescheid.
Die Durchlaufzeiten können individuell vereinbart werden.
Ablauforganisation:
Nach Auftragserteilung durch Versicherer oder andere Auftraggeber legen wir intern fest, wer den Auftrag bearbeiten wird. Der Gutachter nimmt bei Untersuchungsgutachten selbst Kontakt zum Versicherten auf, um einen Termin zu vereinbaren, das beauftragende Versicherungsunternehmen ist daher von diesen zeitaufwändigen Vorgängen befreit. Im Bereich der Krankentagegeld-Versicherungen teilt dagegen das Versicherungsunternehmen seinem Mitglied den Untersuchungsort und -termin mit.
Nachdem das Gutachten fertig gestellt wurde, wird es vom Gutachter an uns zurück gesandt. In der IMB Consult erfolgt sodann eine formale und inhaltliche Qualitätskontrolle, bevor das Gutachten an den Auftraggeber verschickt wird. Dies ist ohne ärztlichen Sachverstand natürlich nicht möglich, wir kooperieren daher eng mit dem Zentrum für Begutachtungen Bochum, in dem Fachärzte verschiedener Disziplinen arbeiten.
“Corporate identity” spielt für uns eine große Rolle: ganz gleich, wo das Gutachten erstellt wurde – das Layout ist immer gleich! Damit sind unsere Produkte sofort erkennbar.
Wir legen zudem großen Wert auf die Qualität unserer Arbeit: alle Arbeitsvorgänge sind im Unternehmen standardisiert und schriftlich fixiert, in betriebsinternen Fortbildungen werden alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ständig auf dem neuesten Stand gebracht – das heißt für uns “Total Quality Management”
Kennzeichen unserer Gutachten sind:
Schnelligkeit – Kompetenz – Aussagekraft für die Leistungsentscheidung
Dürfen wir Ihnen ein unverbindliches Angebot für einen bestimmten Auftrag machen?
Haben Sie noch Fragen, dann wählen Sie:
0800 – 8102057