Mammakarzinom

Mamma-Karzinom

Der folgende Text beinhaltet nicht die Zielsetzung, eine vollständige Übersicht über den aktuellen Stand der Wissenschaft zum Mamma-Karzinom (MC) zu geben. Er soll vielmehr die gutachtliche Bewertung medizinischer Notwendigkeiten und der Arbeitsunfähigkeiten erleichtern.

Die Betrachtungen gliedern sich in Grundlagen des MC, Indikation zur Rehabilitation, Sanatoriumsbehandlung und Krankentagegeldversicherung.

1. Grundlagen des MC:

Epidemiologie:
In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 47500 Frauen an MC. Das MC ist damit die häufigste Krebserkrankung der Frau. Im Jahre 2002 starben etwa 18000 Frauen an MC. Die häufigsten Krebstodesursachen bei der Frau waren somit:

• MC
• Kolorektales Ca
• Bronchial-Ca

Histologische Typisierung des Mammakarzinoms
Modifizierte WHO-Klassifikation der Mammakarzinome

• Nicht-invasive Karzinome
• Intraduktales Karzinom (DCIS)
• mit Paget-Erkrankung der Brustwarze
• Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
• Invasive Karzinome
• Invasives duktales Karzinom
• mit Paget-Erkrankung der Brustwarze
• Invasives duktales Karzinom mit prädominierender intraduktaler Komponente
• Invasives lobuläres Karzinom
• Muzinöses Karzinom
• Medulläres Karzinom
• Invasives papilläres Karzinom
• Tubuläres Karzinom
• Adenoid-zystisches Karzinom
• Sekretorisches (juveniles) Karzinom
• Apokrines Karzinom
• Karzinom mit Metaplasie
• Karzinom mit osteoklastenartigen Riesenzellen
• Zystisch-hypersekretorisches Karzinom mit Invasion
• Karzinom mit endokriner Differenzierung
• Glykogenreiches Karzinom
• Lipidreiches (lipidbildendes) Karzinom
• Invasives kribriformes Karzinom

Diagnostik:

Maßnahme:	Evidenzlevel:
Tastuntersuchung	GCP
Mammografie (als Screening für das 40. – 70 Lebensjahr in der Wirksamkeit belegt)	1a
Sonografie	1b
Histologie	1c
Gentest (bei Frauen mit hohem familiären Risiko)
MRT nach histologisch nachgewiesenem Tumor zum staging	4

Prätherapeutisches Staging:

Maßnahme:	Evidenzlevel:
Blutbild, Rö.-Thorax, Skelettszintigrafie, Lebersonografie	2b
Kontralaterale Mammografie

Tumormarkerbestimmungen sind medizinisch nicht notwendig.

Therapie:

Tumorstadium	Maßnahme	Evidenzlevel
Alle lokal begrenten MC	R0-Resektion in brusterhaltender Technik	1c
	Ziel: Brusterhaltung	1a
Diffuse Kalzifikation Ausgedehntes intraduktales MC	Mastektomie in modifizirt radikaler Technik	2b
Ausgedehntes intraduktales MC
Duktales Carcinoma in situ >4cm
Multizentrisches MC
Inkomplette Resektion
Inflammatorisches MC
Ablehung Brusterhaltung
Invasives operables MC	Axilläre Lymphadenektomie Level I und II, mindestens 10 Lymphknoten	1a
	Sentinel-node-Biopsie	Nur in Studien
Nach brusterhaltender OP eines duktalen Carcinoma in situ >2cm	Postoperative Bestrahlung	1b
Invasives MC		1a
Nach Mastektomie bei R1/R2-Resektion, axillärem befall von >4 Lymphknoten oder T3/4-Stadium
Axillärer Lymphknotenbefall	Postoperative Bestrahlung	3b
	Chemotherapie mit Taxanen	1b
Lokal fortgeschrittene inoperable MC	Kombinierte Chemo-Radiotherapie	1b
Alle Stadien bei rezeptorpositivem MC	Antiöstrogene Therapie mit Tamoxifen® 20mg/Tag über 5 Jahre oder bis zum Rezidiv	1a
Prämenopausal rezeptorpositiv	GnRH-Analoga > 2 Jahre plus Tamoxifen®	1b
Postmenopausal mit Kontraindikation gegen Tamoxifen®	Aromatasehemmer der 3. generation	1b
Alle Stadien	Adjuvante Chemotherapie	1a
	FEC	1a
	Auch ältere Patientinnen	GCP
igentlich Mastektoimie indiziert, aber brusterhaltende Resektion gewünscht	Neoadjuvante Chemotherapie	1b
	Danach ggf. Resektion in den neuen Tumorgrenzen (als R0)	3b
Metastasiertes MC	Chemotherapie
HER-2-Überexpression bei metastasiertem MC	Trastuzumab (Herceptin®)
	Im Rahmen der Primärtherapie
	Nach der Primärtherapie	Alle Patientinnen
		In Studien
Symptomatische Skelettmetastasen	Radiotherapie	1a
Hyperkalzämie	Bisphosphonate	1b
Skelettschmerzen
Osteoporose
Isolierte Hirnmetastase	Resektion oder Bestrahlung	2a
Multiple Hirnmetastasen	Bestrahlung plus Kortkoidgabe	2a
Viszerale Metastasen	Lokale Therapie nur in Einzelfällen	3b
Maligner Pleuraerguss	Pleurodese	2b
Hautmetastasen	Lokale Exzision oder Bestrahlung

Die Chemotherapie sollte bei Progress unter Therapie sofort beendet werden (GCP). Ältere Frauen sollten gleichartig wie jüngere behandelt werden.

Nachsorge:

Häufigkeit der Nachsorge:

Jahr 1,2,3 nach Primärtherapie	alle 3 Monate
Jahr 4,5	alle 6 Monate
Jahr 6 und weitere	jährlich

Tumorstadium	Maßnahme	Evidenzlevel
Nach Abschluss der Primärtherapie	Anamnese und Klinische Untersuchung	1c
	Symptomorientiert	GCP
	AHB	2a
Nur bei Verdacht auf Metastasierung oder Rezidiv	Labor- und apparative Verfahren	1a
Nach brusterhaltender Resektion	Mammografie oder Sonografie der operierten Seite alle 6 Monate bis zu 3 Jahren postoperativ	2a
	Jährliche Mammografie der Gegenseite	1a

Wichtiger Hinweis: apparative und laborchemische Nachsorgeverfahren haben bei asymptomatischen Patientinnen keinen Vorteil bewiesen und sind daher medizinisch nicht notwendig.

Prognose:

Lokalrezidive nach brusterhaltender Operation und Bestrahlung treten mit einer Häufigkeit von 5-10 % (nach 10 Jahren) auf. Die mediane 5-Jahres-Überlebenszeit beträgt 65 (45-79) %. Rezidive an der Thoraxwand nach Mastektomie werden in 4 (2-20) % und Rezidive in der Axilla in 1 (0,1-8) % beobachtet. Diese Patientinnen weisen ein 5-Jahres-Überleben von 50 (24-78) % bzw. 55 (31-77) % auf. An verschiedenen Stellen gleichzeitig auftretende lokoregionale Rezidive werden mit einer Häufigkeit von 16 (8-19) % beobachtet und sind mit einem 5-Jahres-Überleben von 21 (18-23) % verbunden. Der Verlauf und das biologische Verhalten des In-Brust-Rezidivs nach BET und des Lokalrezidivs nach MRM unterscheiden sich nicht wesentlich. Für beide Konstellationen finden sich ohne Unterschiede die gleichen prognostischen Faktoren für den klinischen Verlauf. Beim Auftreten eines lokalen Rezidiv gelten die primären Prognosefaktoren weiter, Unterschiede bestehen nur zwischen “frühen” (< 2 Jahre) und “späten” (> 2 Jahre) Lokalrezidiven. Die “frühen” Rezidive können in einem geringeren Maße geheilt werden und sind auch mit einer höheren Zweit-Rezidiv- und Fernmetastasierungsrate korreliert.

Prognostische Faktoren für das Auftreten eines lokalen/lokoregionalen Rezidiv nach MRM oder BET:

• Anzahl der befallenen Lymphknoten
• Tumorgröße (maximaler Durchmesser)
• Grading
• Hormonrezeptorstatus
• Resektionsstatus (R0/R1/R2)
• Fokalität (unifokal > multifokal > inflammatorisches LR)

Ein Lokalrezidiv bzw. ein lokoregionales Rezidiv werden lokal therapiert. Bei operablen Fällen ist eine komplette Exzision des Rezidivtumors anzustreben. Eine postoperative Radiotherapie nach Exstirpation kann die lokale Tumorkontrolle verbessern. Wird hiermit eine lokale Tumorkontrolle bewirkt, ist ein Langzeit-Überleben möglich. Bei Inoperabilität ist die Radiotherapie das Therapieverfahren der Wahl. Aufgrund des hohen Risikos für eine nachfolgende systemische Progression kann neben der lokalen Therapie des Rezidivs (Operation und/oder Radiotherapie) eine systemische Therapie zusätzlich erwogen werden. Der Effekt einer systemischen Chemotherapie ist hierbei allerdings bisher noch nicht durch prospektive randomisierte Studien belegt.

Prognostische Faktoren für den Krankheitsverlauf nach Auftreten eines lokalen/lokoregionalen Rezidiv nach MRM oder BET:

• Resektionsstatus des Lokalrezidivs (R0, R1, R2)
• Tumorgröße des Lokalrezidivs
• Lokalisation (Narben vs. Narbenfern)
• Fokalität
• Grading
• Hormonrezeptorstatus
• Länge des krankheitsfreien Intervalls
• primärer Lymphknotenstatus

2. Indikationen zur Rehabilitation nach MC:

Die Leitlinie der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) zur Anschlussheilbehandlung sieht bei MC eine AHB nach Abschluss der Primärtherapie vor. Kostenträger ist bei dem Rehaziel der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit der Rentenversicherungsträger, bei der medizinischen Rehabilitation die Krankenversicherung.

Nach dem Grundsatz “Reha vor Rente” sollte vor einer geplanten Berentung immer eine sozialmedizinische Beurteilung und Beratung im Rahmen eines (stationären) Rehaverfahrens erfolgen.

Zu beachten sind die Grundsätze der Rehabilitationsfähigkeit. Die Wundheilung muss abgeschlossen sein, der Allgemeinzustand muss ausreichend gut sein, um die in der Reha notwendigen Maßnahmen zu absolvieren.

Die Rehabilitation muss auch die psychischen Aspekte der Grunderkrankung berücksichtigen.

3. Sanatoriumsbehandlungen:

Sanatoriumsbehandlungen sind für Kunden der PKV-Versicherungen in aller Regel nicht Gegenstand des Versicherungsvertrages. Insofern ist bei der Zielsetzung der beruflichen Rehabilitation zunächst der gesetzliche Rentenversicherungsträger (RVT) als Kostenträger zuständig. Die Maßnahme ist entsprechend zu beantragen.

Für Zusatzversicherte der PKV ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) darüber hinaus bei der Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation nach § 41 SGB V als Kostenträger zuständig.

Für Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) besteht die Möglichkeit der stationären Sanatoriumsbehandlung nach § 43 der Satzung bei medizinischer Notwendigkeit. Die Notwendigkeit muss durch ein vertrauensärztliches Gutachten bestätigt werden, die Maßnahme darf durch keine andere mit gleich Erfolgsaussicht ersetzt werden können.

Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation können nach Ablauf der gesetzlichen Wartezeit von 4 Kalenderjahren im Einzelfall auch erneut medizinisch notwendig sein.

Nach der initialen AHB können Maßnahmen der stationären Rehabilitation bei MC erforderlich sein (Beispielindikationen):

• Psychischer Fehlverarbeitung mit reaktiver Depression
• Rezidiv nach Therapie
• Weiter bestehende funktionelle Beschränkungen

4. Krankentagegeldversicherung:

Die Begutachtung für die KTG-Versicherung umfasst die Bewertung der Arbeitsunfähigkeit, der Teilarbeitsfähigkeit und der Berufsunfähigkeit (i.S. der MB(KT 94).

Nach operiertem MC ist in der Regel für weitere 4-6 Wochen postoperativ mit 100%iger AU zu rechnen. Schließt sich eine AHB an, besteht auch für deren Dauer 100%ige AU.

Nach der AHB und der ersten 4-6wöchigen postoperativen Phase ist mit einer belastungsstabilen OP-Narbe zu rechnen.

Entscheidend für das Fortbestehen von AU darüber hinaus sind:

• Weiter bestehende funktionelle Einbußen (Beweglichkeit, Schmerzhaftigkeit, Schwellungsneigung)
• Unerwünschte Arzneiwirkungen (hormonelle Therapie, Chemotherapie)
• Unerwünschte Wirkungen der Radiotherapie
• Psychische Beeinträchtigung im Sinne einer neurotischen Fehlverarbeitung und/oder reaktiven Depression

Für die richtige Auswahl des AU-Gutachters ist die Differenzierung in die hauptsächlich zur AU führende Symptomatik wichtig (organisch – psychisch?). Die rechtzeitige AU-Checkup©-Untersuchung ist gerade bei psychischer Beeinträchtigung wichtig, um Ausmaß und Schwere der Beeinträchtigung ebenso abzuschätzen wie die Empfehlung einer zielgerichteten Therapie abgeben zu können, um die Symptomatik adäquat zu therapieren und die Dauer der AU abzukürzen.

Gerade nach Karzinomleiden kann eine berufliche Reintegration zum frühestmöglichen Zeitpunkt indiziert sein, um Isolation und Rückzug zu vermeiden.

Die Begutachtung bei MC-Patientinnen umfasst:

• Anamnese: bisheriger Verlauf, Maßnahmen der onkologischen Therapie, initiales und aktuelles Tumorstadium
• Aktuelle Beschwerden
• Derzeitige Behandlung, Strategien zur Krankheitsbewältigung
• Berufsanamnese: letzte Tätigkeit, Tätigkeitsprofil (Arbeitsplatzfragebogen), Belastungsfaktoren, AU-Dauer
• Außerberufliche aktuelle Aktivitäten (Haushalt, Reisen, Sport, Hobbies, nebenberufliche Tätigkeit, Pflege von Angehörigen, Ehrenamt, Selbsthilfegruppen)

Bei der körperlichen Untersuchung sind genau zu dokumentieren:

• Lokalbefund
• Schultergelenks- und Beweglichkeit der oberen Extremitäten im Seitenvergleich
• Schürzenband- und Nackengriff
• Grobe Kraft des Faustschlusses
• Fingerbeweglichkeit
• Tastsinn
• Umfangsmessung der oberen Extremitäten im Seitenvergleich
• Beschreibung von Ödemen, Narben, Schmerzpunkten
• Karnofsky-Index (als Link auf die entsprechende neue Unterseite)
• BMI

Die Auswirkungen auf die AU ergeben sich aus den objektiven medizinischen Befunden. Die Diagnose “MC” allein rechtfertigt keine AU/BU. Entscheidend sind allein die auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit entfallenden funktionellen Einschränkungen.

Belastbarkeit	Belastungsfaktoren	Psychische Belastbarkeit
Arbeitsschwere	Publikumsverkehr	Reaktionsvermögen
Heben, Tragen, Bewegen von Lasten	Verletzungsgefahr	Aufmerksamkeit
Arbeitshaltung	Akkord	Konzentration
Mobilität	Komplexe Arbeitsvorgänge	Ausdauer
Berufliches Autofahren	Nachtarbeit	Stimmung
	Schichtarbeit	Affekt
	Schutzkleidung (PSA)	Krankheitsverarbeitung
	Hitze, Kälte	Depressivität
	Reisetätigkeit

Fortgeschrittene MC-Stadien mit Fernmetastasen bewirken in aller Regel 100%ige AU und auch BU. Die Prognose ist schlecht. Progresse unter laufender (Poly-)Chemotherapie haben ebenfalls eine sehr schlechte Prognose und führen zu BU. Gleiches gilt für Frührezidive < 2 Jahren nach Primärtherapie.

1 Jahr nach OP oder Radiatio an der Axilla wird empfohlen, folgende Tätigkeiten mit dem operierten Arm zu vermeiden:

• Schweres Heben und Tragen
• Mehrstündige monotone Arbeit
• Anhaltende oder gehäufte Überkopfarbeit
• Hitzearbeit
• Verletzungsgefahr (ohne Schutzausrüstung)

Bei vorhandenem Lymphödem sollten zusätzlich vermieden werden:

• Mittelschweres Heben und Tragen
• Feuchtearbeit
• Abschnürende PSA, Schulterriemen

In diesen Fällen ist von einer BU in der KTG-Versicherung auszugehen.

Selten entwickelt sich eine chronische Schultersteife mit monate- oder jahrelanger Bewegungseinschränkung:

Schultergelenksbeweglichkeit	Bewertung
Abduktion und Elevation bis 90°	vollschichtig leichte Tätigkeit Ohne häufiges Heben und Tragen Ohne Arbeiten über Schulterhöhe
Abduktion und Elevation 45-90°	Beurteilung nach dem Ausmaß von Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Muskelatrophie
Abduktion und Elevation bis 45°	Keine wesentliche Tätigkeit mit dem Arm mehr möglich

Fahrtauglichkeit:
Nach FeV ist derjenige, der Betäubungsmittel einnimmt, nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen an das Führen von Kfz gerecht zu werden. Dies gilt jedoch nicht für die bestimmungsgemäße Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels. Unter einer Daueropioidtherapie muss die kognitive und psychomotorische Leistungsfähigkeit nicht eingeschränkt sein. Jedoch ist bei einer ständigen Dosisanpassung auf Grund von Tumorschmerzen das Führen von Kfz nicht mehr möglich.

Literatur:

1. Becker, E. et al.: Leitlinien zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei Mammakarzinom. Gesundheitswesen 2006; 68: 403-420.
2. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. AWMF-Leitlinien-Register 032/045 vom Juni 2004.