Fibromyalgie und somatoforme Schmerzsyndrome

Das Fibromyalgiesyndrom gehört zu den anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (ICD F 45.4). Die oft jahrelange Symptomatik lässt sich durch eine körperliche Störung nicht hinreichend erklären. Frauen sind bevorzugt betroffen. Die Ursache ist noch weitgehend unklar, biochemisch findet man eine Erhöhung von Substanz-P im Liquoar sowie eine Erniedrigung der Neurotransmitter Serotonin und Tryptophan in Serum und Liquor. In der biografischen Anamnese findet man oft ein bestimmtes Familienklima in der Kindheit (Vernachlässigung, sexuelle Übergriffe, Gewalt). Die Auslösung erfolgt oft durch biologische (Infektion, Trauma) oder psychosoziale Stressoren (Verlusterlebnis, Belastung). Die Fibromyalgie ist keine primär psychiatrische Erkrankung, sondern eine zentrale Störung der Stress- und Schmerzverarbeitung.

Diagnosekriterien (ARC):
Generalisierte Schmerzen, d.h. Schmerzen in mindestens 3 Körperregionen, und zwar sowohl in der rechten als in der linken Körperhälfte und im Ober- und Unterkörperbereich für mindestens 3 Monate.
Außerdem müssen mindestens 11 von 18 definierten Druckpunkten auf Fingerdruck mit mindestens 4kg schmerzhaft sein:

  1. Ansätze der Nackenmuskeln am Hinterkopf (Ansätze der suboccipitalen Muskeln)
  2. Querfortsätze der Halswirbelsäule (Wirbelkörper 5-7 = C5 bis C7)
  3. Definierte Punkte im Bereich der Nackenmuskulatur (M. trapezius, Mittelpunkt der Achsel)
  4. Definierte Punkte im Bereich der Schultermuskulatur (M. Supraspinatus)
  5. Knochen-Knorpel-Grenze der 2. Rippe
  6. „Tennisellenbogen“ (Epicondylus radialis, 2 cm distal)
  7. Definierte Punkte im Bereich der Gesäßmuskulatur (Regio glutaea, oberer äußerer Quadrant)

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Zum Fibromyalgie-Syndrom gehören in der Regel weitere Symptome außerhalb des Bewegungssystems. Dazu zählen insbesondere

  • vegetative Symptome
  • Funktionsstörungen,
  • Schlafstörungen,
  • Erschöpfungszustände
  • und psychische Veränderungen (insbes. Angst)

Diagnostik:

  • ausführliche Anamnese, auch Medikamentenanamnese und biografische A.
  • körperliche Untersuchung und Dokumentation anhand der Diagnosekriterien
  • zielgerichtete Ausschlussdiagnostik (Blutbild, CRP, EBV- und Borreliosetiter)

Als Goldstandard der Diagnostik somatoformer Störungen gilt das Strukturierte Klinische Interview zur Diagnosestellung nach DSM-IV (SKID, Achse 1. Deutsche Fassung: Wittchen und Mitarb., 1997)

Therapie:

Die Kenntnis der Fibromyalgie als zentrale Störung der Schmerzverarbeitung verbietet sämtlich lokalpathogenetische Therapieansätze.
Dazu gehören auch Außenseitermethoden wie die operative Pseudobehandlung der Erkrankung. Nach Anwenderangaben sollen hierbei „Verwachsungen“, die die „Gefäßnervenbäumchen“ in der Unterhaut einengen, beseitigt werden. Derartige Veränderungen lassen sich histopathologisch nicht nachweisen. Die Pseudotherapie entspricht vielmehr einem monokausalen Krankheitsverständnis und den Wünschen sowohl der Behandler als auch der Patienten nach möglichst einfachen und nachvollziehbaren Ursachen und deren Beseitigung.

Eine wie auch immer geartete Monotherapie ist wahrscheinlich nicht ausreichend wirksam, gleiches gilt aber für multimodale Programme, die vor allem in rheumatologischen Kliniken verbreitet sind. Generell gilt: die Therapie ist schwierig und oft unbefriedigend. Aufklärung über diesen Umstand erscheint wichtig.

Wirksam sind:

  • körperliches Aufbautraining
  • Krankheitsinformation
  • Verhaltenstherapie mit Aufmerksamkeitslenkung und Stressbewältigung
  • Bei Angst (und/oder Depression) Antidepressiva (Sertralin, Citalopram)

Hingewiesen werden soll auf das Patientenschulungsprogramm Fibromyalgie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.

Unwirksam sind:

  • Analgetika (NSAR)
  • Kortikoide
  • Massage, Wärme, Fango, Bäder, Packungen, Ultraschall
  • Injektionen
  • Bestrahlungen

Sozialmedizinische Bedeutung:

Es ist davon auszugehen, dass ca. 50% der Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsverfahren mit somatoformen Störungen vergesellschaftet sind. Chronische Schmerzen der Haltungs- und Bewegungsorgane sind nach dem aktuellen Forschungsstand meist multidimensional zu verstehen, d.h. neben der orthopädisch-organische Abklärung sollte auch eine psychosomatische Abklärung erfolgen, wenn die beklagten Beschwerden körperlich nicht ausreichend zu erklären sind. Die organische Abklärung erfolgt durch den Facharzt für Orthopädie (oder Vertreter anderer kompetenter somatischer Fachgebiete), der eine Zusatzbegutachtung durch den psychosomatischen/psychiatrischen Fachkollegen anregt. Vertiefte Schmerzkenntnisse der Gutachter sind empfehlenswert; ein Schmerzgutachten ist dagegen nicht zu empfehlen, sondern ein Verweis auf fachgebundene Kompetenz. Die Zusammenarbeit zwischen orthopädischem und psychosomatischem Gutachter kann gerade für die Einschätzung von Schmerzen mit nicht ausreichender organischer Erklärbarkeit die erforderliche integrative Einschätzung zum Beispiel von MdE und GdB bzw. der Erwerbs- und Berufsfähigkeit erreichen. Die Einschätzung der verbleibenden Leistungsfähigkeit erfolgt für somatoforme Störungen auf der Grundlage der funktionellen Beeinträchtigungen, es kann eine Abgrenzung gegen Aggravation und Simulation erforderlich sein. Beurteilung des Schweregrads der Störung (Chronifizierung, konsistente Beeinträchtigung in allen Lebensbereichen, intensive und adäquate, aber erfolglose Vorbehandlungen) und der darauf gründenden verbleibenden Partizipationsmöglichkeiten des Probanden (vgl. Leitlinien zur ärztlichen Begutachtung in Psychosomatik und Psychotherapie). In den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit sind die somatoformen Störungen hinsichtlich des Prozentsatzes der Minderung der Erwerbsfähigkeit entsprechend dem dort zu den Neurosen aufgeführten Differenzierungen zu behandeln, wobei zu beachten ist, dass somatoforme Störungen das gesamte Schweregradspektrum von leichten bis zu schwer beeinträchtigenden Störungen abdecken können. Nicht zuletzt kann der orthopädische Gutachter, der auf die Möglichkeiten psychosomatischer (Mit-)Erkrankung hinweist, auch einen wichtigen Hinweis auf eventuelle therapeutische Notwendigkeiten außerhalb des Fachgebietes der Orthopädie leisten. Hier spielt eine wesentliche Rolle, dass die dargestellten psychosomatischen Erkrankungen häufig erst im Rentenverfahren oder in stationärer Therapie erwogen oder erkannt werden, zuvor jedoch erhebliche Kosten verursacht haben.

Bewertung in der KT-Versicherung:

Bezüglich der Arbeitsunfähigkeit ist nur auf die funktionellen Beeinträchtigungen abzuheben. Die Krankheit an sich bedingt weder AU noch BU nach den MB-KT94, erst die Auswirkungen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit entscheiden über AU, (Teil-)AF oder gar BU. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis, dass körperliche Tätigkeit und soziale Kontakte sich förderlich auf die Gesundung auswirken und die Verordnung von AU daher, wenn überhaupt, nur kurzfristig einen Sinn hat. Längerfristige AU kann im Sinne einer iatrogenen Chronifizierung und Fixierung sogar kontraproduktiv sein und die Wiederaufnahme der Tätigkeit immer mehr verhindern, bis schließlich über den Teufelskreis der Isolation, des Rückzugs, des Sich-Einrichtens in der Erkrankung mit sekundärem Krankheitsgewinn und Zuwendung, des Krankheitszentriertseins und des Verlustes von Arbeitsplatz, sozialen Kontakten und Verständnis eine Depression hinzutritt und die Erkrankung zunehmend unbeeinflussbar wird. Bei der sozialmedizinischen Begutachtung der AU soll daher gerade bei der Fibromyalgie eine frühestmögliche Beendigung der AU, bei Angestellten eine Wiederaufnahme/ Wiedereingliederung sowie bei Selbständigen ein Arbeitsversuch angeregt werden. Hinweise auf eine vorliegende BU sind dagegen:

  • Langjähriger Verlauf
  • Viele erfolglose Therapieversuche
  • Häufiger Therapeutenwechsel
  • Ausgeprägte Depression
  • Ausgeprägte Rückzugs- und Isolationstendenz
  • Fehlende Bereitschaft, in den Beruf zurückzukehren
  • Aufgabe des Geschäfts bei Selbständigen

Literatur:

  1. Reck., R.: Der chronische Rückenschmerz und seine Begutachtung. VersMed 57, 2005: 171ff.
  2. http://www.rheuma-online.de/krankheitsbilder/fibromyalgie.html
  3. http://www.rheumanet.org/content/m2/k7/index.aspxx
  4. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde „Fibromyalgie“ 1997.
  5. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO): somatoforme Störungen/Fibromyalgie 2005.

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