Begutachtung orthopädischer Therapieformen

Der folgende Absatz stellt unsere Standpunkte bei der Bewertung orthopädischer und schmerztherapeutischer Interventionen dar. Vergleiche hierzu auch unsere Ausführungen zum chronischen Rückenschmerz (Link auf diese Seite) und zur Fibromyalgie (Link auf diese Seite).

Unser Standpunkt zur Bewertung einer Beispielrechung:

In der im folgenden abgebildeten Rechnung finden sich beispielhaft Häufungen von Abrechnungsauffälligkeiten.

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Die Laborziffern wollen wir hier nicht bewerten, da wir nicht wissen, in welchem differentialdiagnostischen Zusammenhang sie stehen.

Ziffer 7:
Die Ziffer 7 (vollständige Untersuchung eines Organsystems, hier: Bewegungsapparat) umfasst die Untersuchung des gesamten Bewegungsapparates einschließlich Muskeleigenreflexen, Angaben zu Beweglichkeiten der Gelenke und Muskel- und Weichteilmantel. Nach dem Kommentar von BRÜCK et al. wird bei orthopädischen Konsultationen die Ziffer 5 (symptomorientierte Untersuchung) gegenüber der Ziffer 7 weit überwiegen. Die Ziffer 7 würden wir am Anfang einer Behandlungsserie anerkennen, dann aber bei gleich bleibender Diagnose nicht wiederholt im Behandlungsfall. Die Ziffer 7 ist an den Folgetagen durch die Ziffer 5 zu ersetzen, es sei denn, eine neue Erkrankung wird dokumentiert, die erneut die vollständige Untersuchung des Bewegungsapparates erforderlich macht.

Ziffer 800:
Diese beinhaltet die vollständige neurologische Untersuchung, also auch die Untersuchung der Hirnnerven und des Augenhindergrundes. BRÜCK et al. beschreiben die Ziffer 800 als einen Sonderfall der klinischen Untersuchung, die im Übrigen in der Ziffer 5 und 7 beschrieben wird. Dass der Leistungsinhalt dieser umfassenden Untersuchungsziffer bei orthopädischen Konsultationen, die ganz überwiegend auf Grund regionaler Beschwerden erfolgt, erbracht wurde und zudem medizinisch notwendig ist, wird bestritten. Die Untersuchung der Muskeleigenreflexe, der Sensibilität und Beweglichkeit ist Leistungsinhalt der Ziffer 7. Daher ist die Ziffer 800 nicht gesondert berechenbar.

Ziffer 3306:
Diese chirotherapeutische Ziffer wird oft bei jeder Arztbegegnung berechnet. Pro Sitzung ist die Abrechnung nur einmal möglich (BRÜCK) et al.. Die Kombination von 3305 und 3306 in einer Sitzung ist nicht möglich. Die ungezielte Mobilisation ist als unselbständige Teilleistung nach § 4 Abs. 2 GOÄ anzusehen. Ein mehr als dreimaliger Ansatz in Folge bedarf der medizinischen Einzelfallbegründung (BRÜCK et al).

Injektions-/Infiltrationsbehandlung:
In der aktuellen Literatur (3, 4 , 5) mehren sich die Bedenken gegen diese Therapieformen, sie werden seit Jahrzehnten angewendet, ohne dass bis heute ein evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis vorläge. Im Sinne der Angemessenheit können bis zu 5 Sitzungen nach Ziffer 266 und 267 zur Erstattung empfohlen werden, besser ist dagegen eine frühzeitige orale NSAR-Gabe – mit evidenzbasiertem Wirksamkeitsnachweis (5).

Atlastherapie nach v. ARLEN:
Schwerpunkt der ursprünglichen Behandlung war die Therapie von MS-Erkrankten. Evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis fehlt, die GKV leistet nicht für die Methode. Nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand sollte auch keine Leistungspflicht für die PKV gesehen werden, sondern die Leistung als IGeL (individuelle Gesundheitsleistung) eingestuft werden.

Osteopathische Behandlung:
In den USA bereits seit Jahrzehnten angewendet, schlecht evaluiert bezüglich der Wirksamkeit, ähnlich wie die Physiotherapie. Gebührentechnisch Analogbewertung zu 3306A oder 2214A für bis zu 5 Behandlungen.

CT-Steuerung periradikulärer Therapie:
Zunächst ist die medizinische Notwendigkeit der PRT an sich zu prüfen (restriktiver und zahlenmäßig auf 3 bis maximal 5 Sitzungen begrenzter Einsatz!). Periradikuläre und epidurale Injektionen sind ausschließlich bei radikulären Schmerzen wirksam. Sie können als perineurale oder epidurale Injektion in den Wirbelkanal oder periradikulär an die Spinalnervenwurzel appliziert werden. Auch eine Facetteninfiltration in die kleinen Wirbelgelenke ist möglich. Die Denervierung der kleinen Wirbelgelenke (Facettendenervierung) ist langfristig ineffektiv (6). Epidurale Steroidapplikation kann zumindest kurzfristig wirksam sein, es liegen aber nur wenige Studien mit entsprechendem Evidenzgrad vor (7).

Ist diese feststellbar, so bleibt die Prüfung der Notwendigkeit einer bildgebenden Kontrolle (CT, Durchleuchtung). An der HWS kann aus Sicherheitsgründen eine CT-Steuerung notwendig sein, an der BWS und LWS dagegen nur bei Vorliegen von Ausnahmeindikationen wie

  • Massive Adipositas WHO III
  • Z.n. Voroperationen an der Wirbelsäule in den zu behandelnden Segmenten
  • andere Anatomische Besonderheiten
  • Ausbildung
  • Neurotoxische Medikamente (intradiskale Injektionen, Chemonukleolyse, Denervierung der Wirbelgelenkskapsel)

In allen anderen Fällen (bei weitem die Mehrzahl) genügt die Orientierung an sog. „Landmarks“ (KRÄMER, Bochum), eine ausreichende Erfahrung des Behandlers wird ohnehin vorausgesetzt. Die Qualitätskontrolle der Therapie ergibt sich durch die anschließende Schmerzreduktion. Strahlenbelastung und Kosten sprechen gegen die CT-Kontrolle an der LWS und BWS.

Ziffer 602 oder 614: Eine oximetrische Sauerstoffsättigungs-Messung ist bei Lokaltherapien wie der Quaddelung, der Infiltration oder der periradikulären Therapie nicht notwendig.

Akupunktur und Infiltrationstherapie (269a, 252, 266, 268, 256, 491):
Eine nicht sinnvolle Kombination, da sich die Wirkprinzipien gegenseitig aufheben. Entweder sollte hier Akupunktur oder Injektionsbehandlung erfolgen. Zu beachten ist jedoch, ob es sich um akute oder chronische WS-Beschwerden handelt. Bei chronischen WS-Beschwerden ist Akupunktur ebenso unwirksam wie die Infiltrationsbehandlung.

Injektions-/Infiltrationsbehandlung (252, 266, 268, 256, 491):
Ein polypragmatischer Ansatz wird aus der Rechnung erkennbar. Es wird eine intramuskuläre Injektion (252) mit einer Quaddelung (266), einer Infiltration (268), einer periduralen (256) und einer Infiltrationsanästhesie (491) kombiniert. Im Grunde genommen müssten hier mindestens sechs verschiedene Injektionen an einem Behandlungstag durchgeführt worden sein. Zuzüglich der Akupunktur wäre der Patient dann sicherlich über zehnmal gestochen worden. Davon abgesehen, dass dies kaum vorstellbar ist, zeigt es doch die Fokussierung der Behandlung auf eine rein somatische und regionenzentrierte Ausrichtung. Diese Form der Behandlung kann nicht nachhaltig sinnvoll sein. Es liegt dafür auch keine medizinische Notwendigkeit vor.

Zur Ziffer 252:
Intramuskuläre Injektionen sind heutzutage seltenen Ausnahmeindikationen vorbehalten (Beispiel: eingeklemmte Unfallopfer ohne Möglichkeit einer venösen Punktion: i.m.-Gabe von Ketamin S). Ansonsten sind alle modernen nichtsteroidalen Antiphlogistka (NSAR) oral ausreichend gut bioverfügbar und verträglich. Auch die Möglichkeit der Applikation als Suppositorium besteht (Umgehung des first-pass-effect der Leber). Die gastrointestinale Verträglichkeit von oral oder i.m. applizierten NSAR ist gleich, da die unerwünschten Wirkungen auf dem Blutweg hervorgerufen werden. Zudem ist die i.m.-Applikation von NSAR mit einem hohen Anaphylaxierisiko verbunden (arzneitelegramm 2000) und sollte daher unterbleiben.

Zur Ziffernkombination 266/268/491:
Es handelt sich um zwei Verfahren der Infiltrationsanästhesie, die in Kombination keinen Sinn haben. Wegen des sich überschneidenden Leistungsinhaltes besteht zudem ein Berechnungsausschluss der Ziffern 266 bis 268 neben der 491. Wenn Lokalanästhetika zur Anwendung gelangten, kann nur die Ziffer 491 berechnet werden.

Zur Ziffernkombination 266/268:
Berechnungsausschluss wegen überschneidender Leistungsinhalte, entweder die eine oder die andere Ziffer kann berechnet werden. Zu beurteilen ist daher im Einzelfall, ob eine Quaddelung oder eine Infiltration medizinisch notwendig sind.

Zur Ziffernkombination 256/269a/268:
Auch hier besteht ein Leistungsausschluss in Kombination. Wenn man auf der Periduralinjektion nach 256 besteht, so darf man nicht gleichzeitig akupunktieren (269a) und/oder infiltrieren (268).

Literatur:

  1. Lang, H. et al.: Der GOÄ-Kommentar. Thieme, Stuttgart/New York 2. Aufl. 2002.
  2. Brück, L. et al.:  Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). 3. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 1996, …
  3. Zenz/Zuma: Schmerztherapie. 2. Aufl. WVG, Stuttgart 2001.
  4. Hildebrandt: Der Schmerz 6 (2001): 474.
  5. van Tulder: Der Schmerz 15 (2001): 499.
  6. Jerosch, J.; W. Castro: Langzeitergebnisse nach perkutaner lumbaler Facettenkoagulation. Zeitschr. Für Orthopädie 1003 (131): 241.
  7. Samanta, A.; J. Samania: Is epidural injection of steroids effective for lower back pain? BMJ. 328 (2004): 1509f.